Form

PERMINTAAN PENAWARAN DAN PENGAJUAN BARU ASURANSI MOBIL “AUTOCILLIN” ADIRA – Insurance

    1. DATA CALON TERTANGGUNG


    (di isi Nama Pribadi / Nama Perusahaan)


    (di isikan Email Aktif Anda, dan tidak full inbox)


    (dapat di isi dengan No Telp Kantor / Rumah / Hp / WA Aktif)


    (di isikan dengan contoh : Jakarta, Bandung, dst)

    2. DATA KENDARAAN BERMOTOR


    (dituliskan LENGKAP, contoh : Toyota Avanza / Type G / Manual / 2018, penulisan Type Kendaraan
    Lengkap akan memudahkan kami menentukan Harga Kendaraan, sehingga premi Asuransi yang dikenakan akan lebih akurat)


    (Contoh Penulisan: B/Jakarta,D/Bandung,dst)


    (Contoh Penulisan: 1. Pribadi/Dinas, 2. Rental/Komersial, 3.Taxi Online)


    (Optional, jika Kendarana Baru, mohon dapat langsung di Infokan saja)

    3. KONDISI KENDARAAN

    4. PESAN TAMBAHAN YANG INGIN DISAMPAIKAN

    [recaptcha]

    To Top