Form PERMINTAAN PENAWARAN DAN PENGAJUAN BARU ASURANSI MOTOR “MOTOPRO” ADIRA – Insurance 1. DATA CALON TERTANGGUNG Nama (di isi Nama Pribadi / Nama Perusahaan) Alamat Email (di isikan Email Aktif Anda, dan tidak full inbox) No. Hp/WA (dapat di isi dengan No Telp Kantor / Rumah / Hp / WA Aktif) Kota Domisili (di isikan dengan contoh : Jakarta, Bandung, dst) 2. DATA KENDARAAN BERMOTOR Merk Sepeda Motor (LENGKAP, contoh : Honda Beat New Sporty CW Matic 2017) No. Pol Kendaraan (Sepeda Motor) (Contoh Penulisan Lengkap: B-24XX-JAF dst.dst) Harga Sepeda Motor (Optional, jika Sepeda Motor baru, mohon dapat langsung di Infokan saja) 3. ALAMAT PENGIRIMAN POLIS Alamat Lengkap Ditujukan kepada (Nama) No Hp / WA Aktif 4. PESAN TAMBAHAN YANG INGIN DISAMPAIKAN [recaptcha] Δ
